PSİKON SAĞLIK VE PSİKOLOJİK DANIŞMANLIK SANAYİ TİCARET LTD. ŞTİ.

KİŞİSEL VERİ BAŞVURU FORMU

GENEL AÇIKLAMALAR

6698 Sayılı Kişisel Verilerin Korunması Kanunu’nda (“KVK Kanunu”) ilgili kişi olarak tanımlanan kişisel veri sahiplerine (“Bundan sonra “Başvuru Sahibi” olarak anılacaktır), KVK Kanunu’nun 11’inci maddesinde kişisel verilerinin işlenmesine ilişkin birtakım taleplerde bulunma hakkı tanınmıştır.

KVK Kanunu’nun 13’üncü maddesinin birinci fıkrası uyarınca; veri sorumlusu olan Şirketimize bu haklara ilişkin olarak yapılacak başvuruların yazılı olarak veya Kişisel Verilerin Korunması Kurulu (“Kurul”) tarafından belirlenen diğer yöntemlerle tarafımıza iletilmesi gerekmektedir.

Bu çerçevede “yazılı” olarak Şirketimize yapılacak başvurular, işbu formun çıktısı alınarak;

– Başvuru Sahibi’nin şahsen başvurusu ile,

– Noter vasıtasıyla,

– Başvuru Sahibi’nce 5070 Sayılı Elektronik İmza Kanununda tanımlı olan “güvenli elektronik imza” ile imzalanarak Şirket kayıtlı elektronik posta adresine gönderilmek suretiyle tarafımıza iletilebilecektir.

Başvuru Formu İçinde bulunması gereken bilgiler:

Başvuru YöntemiBaşvurunun Yapılacağı AdresBaşvuru Gönderiminde Belirtilecek Bilgi
Şahsen (ıslak imzalı ) veya Noter vasıtasıylaİhsaniye Mahallesi Sultan Cem Caddesi A Plaza B Blok No: 33/305 Selçuklu/ KONYAZarfın/tebligatın üzerine “Kişisel Verilerin Korunması Kanunu Kapsamında Bilgi Talebi” yazılacaktır.
Kayıtlı Elektronik Posta (KEP) adresi ileGüncellenecektir.E-posta’nın konu kısmına “Kişisel Verilerin Korunması Kanunu Bilgi Talebi” yazılacaktır
Şirketimizin sisteminde kayıtlı bulunan elektronik posta adresiniz kullanılmak suretiylebilgi@psikonterapi.comE-posta’nın konu kısmına “Kişisel Verilerin Korunması Kanunu Bilgi Talebi” yazılacaktır
Şirketimizin sisteminde bulunmayan Elektronik Posta adresinizi kullanmak suretiylebilgi@psikonterapi.comE-posta’nın konu kısmına “Kişisel Verilerin Korunması Kanunu Bilgi Talebi” yazılacaktır(Başvuru formu mobil imza/E-imza ile imzalanmalıdır)

Ayrıca, Kurul’un belirleyeceği diğer yöntemler duyurulduktan sonra bu yöntemler üzerinden de başvuruların ne şekilde alınacağı Şirketimizce duyurulacaktır.

Tarafımıza iletilmiş olan başvurularınız KVK Kanunu’nun 13’üncü maddesinin 2’inci fıkrası gereğince, talebin niteliğine göre talebinizin bizlere ulaştığı tarihten itibaren otuz gün içinde cevaplandırılacaktır. Cevaplarınız, ilgili KVK Kanunu’nun 13’üncü maddesi hükmü gereğince talebinize göre yazılı veya elektronik ortamdan tarafınıza ulaştırılacaktır.

(Başvurunuz ücretsiz olarak sonuçlandırılacak ancak işlemin ayrıca bir maliyeti gerektirmesi hâlinde, Kurulca belirlenen tarifedeki ücret alınabilecektir.)

A. Başvuru Sahibi iletişim bilgileri:

 İsim:
Soy İsim:
TC Kimlik Numarası:
Telefon Numarası
E-posta
Adres:

 

B. Başvuru Sahibi’nin şirketimiz ile ilişkisi:

Müşterio  İş ortağıo  Ziyaretçio   Diğer………………………………………………

o   Eski Çalışanım

 

o   İş Başvurusu/ Özgeçmiş paylaşımı yaptımo   Üçüncü kişi firma çalışanıyım
Şirketimiz içerisinde iletişimde olduğunuz birim:
Çalıştığım yıllar (Eski çalışanlar için):
Çalıştığım firma ve pozisyon (Üçüncü kişi firma çalışanları için):
Konu:

 

C. Lütfen KVK Kanunu kapsamındaki talebinizi detaylı olarak belirtiniz:

 

Talep No

 

Talep Konusu

 

Kanuni Dayanak

 

Seçiminiz

 

1

Şirketinizin hakkımda kişisel veri işleyip işlemediğini öğrenmek istiyorum

Kişisel Verilerin

Korunması Kanunu Madde 11/1 (a)

 

2

Eğer Şirketiniz hakkımda kişisel veri işliyorsa, bu veri işleme faaliyetleri hakkında bilgi talep ediyorum

Kişisel Verilerin

Korunması Kanunu Madde 11/1 (b)

 

3

Eğer Şirketiniz hakkımda kişisel veri işliyorsa, bunların işlenme amacını ve bu amaca uygun kullanılıp kullanılmadığını öğrenmek istiyorum

Kişisel Verilerin

Korunması Kanunu Madde 11/1 (c)

 

4

Eğer kişisel verilerim yurtiçinde veya yurtdışında üçüncü kişilere aktarılıyorsa, bu üçüncü kişileri bilmek istiyorum.

Kişisel Verilerin

Korunması Kanunu Madde 11/1 (ç)

 

5

Kişisel verilerimin eksik yada yanlış işlendiğini düşünüyorum ve bunların düzeltilmesini istiyorum

Kişisel Verilerin

Korunması Kanunu Madde 11/1 (d)

 

 

 

6

Kişisel verilerimin kanun ve ilgili diğer kanun hükümlerine uygun olarak işlenmiş olmasına rağmen, işlenmesini gerektiren sebeplerin ortadan kalktığını düşünüyorum ve bu çerçevede kişisel verilerimin silinmesini  veya  yok  edilmesini talep ediyorum.

Kişisel Verilerin

Korunması Kanunu Madde 11/1 (e)

 

7

Eksik veya yanlış işlendiğini düşündüğüm Kişisel verilerimin, aktarıldığı üçüncü kişiler nezdinde de düzeltilmesini istiyorum.

Kişisel Verilerin

Korunması Kanunu Madde 11/1 (f)

 

 

 

8

Kişisel verilerimin kanun ve ilgili diğer kanun hükümlerine uygun olarak işlenmiş olmasına rağmen, işlenmesini gerektiren sebeplerin ortadan kalktığını düşünüyorum ve bu çerçevede kişisel verilerimin üçüncü kişiler nezdinde de silinmesinin veya  yok edilmesinin bildirilmesini  talep  ediyorum

Kişisel Verilerin

Korunması Kanunu Madde 11/1 (f)

 

 

9

Şirketiniz tarafından işlenen kişisel verilerimin münhasıran otomatik sistemler vasıtasıyla analiz edildiğini ve bu analiz neticesinde şahsım aleyhine bir sonuç doğduğunu düşünüyorum. Bu sonuca itiraz ediyorum.

Kişisel Verilerin

Korunması Kanunu Madde 11/1 (g)

 

 

10

Kişisel Verilerimin Kanuna aykırı işlenmesi nedeniyle zarara uğradım. Bu zararın tazminini talep ediyorum.

Kişisel Verilerin

Korunması Kanunu Madde 11/1 (h)

 

11

Diğer Belirtiniz:

 

D.Lütfen başvurunuza vereceğimiz yanıtın tarafınıza bildirilme yöntemini seçiniz:

Adresime gönderilmesini istiyorum.o    
E-posta adresime gönderilmesini istiyorum.o    
Elden teslim almak istiyorum.o    

 

Not: (E-posta yöntemini seçmeniz hâlinde size daha hızlı yanıt verebileceğiz.)

(Vekil ile teslim alınması durumunda noter tasdikli vekâletname veya yetki belgesi olması gerekmektedir.)

Yukarıda belirttiğim talepler doğrultusunda, Şirketinize yapmış olduğum başvurunun, Kanun’un 13’üncü maddesi uyarınca değerlendirilmesini ve tarafıma bilgi verilmesini rica ederim.

İşbu başvuruda tarafınıza sağlamış olduğum belge ve bilgilerimin, doğru, güncel ve şahsıma ait olduğunu beyan ve taahhüt ederim.

İşbu başvuru formunda sağlamış olduğum bilgi ve belgelerin 6698 Sayılı Kişisel Verilerin Korunması Kanunun 13’üncü maddesi uyarınca yapmış olduğum başvurunun değerlendirilmesi, cevaplandırılması, başvurumun cevabının tarafıma ulaştırılması için kimliğimin ve adresimin tespiti amaçlarıyla sınırlı olarak Şirketiniz tarafından işlenmesine izin veriyorum.

Başvuru Sahibi (Kişisel Veri Sahibi) Adı Soyadı :

İmzası:

Başvuru Tarihi :

İmza :

Not: İşbu başvuru formu, Şirketimiz ile olan ilişkinizi tespit ederek, varsa, Şirketimiz tarafından işlenen kişisel verilerinizi eksiksiz olarak belirleyerek, ilgili başvurunuza doğru ve kanuni süresinde cevap verilebilmesi için tanzim edilmiştir. Hukuka aykırı ve haksız bir şekilde veri paylaşımından kaynaklanabilecek hukuki risklerin bertaraf edilmesi ve özellikle kişisel verilerinizin güvenliğinin sağlanması amacıyla, kimlik ve yetki tespiti için Şirketimiz ek evrak ve malumat (Nüfus cüzdanı veya sürücü belgesi sureti vb.) talep etme hakkını saklı tutar. Form kapsamında iletmekte olduğunuz taleplerinize ilişkin bilgilerin doğru ve güncel olmaması ya da yetkisiz bir başvuru yapılması halinde Şirketimiz, söz konusu yanlış bilgi ya da yetkisiz başvuru kaynaklı taleplerden dolayı mesuliyet kabul etmemektedir.

Psikon Psikoterapi Psikolojik Klinik Psikolog Pedagog Konya Footer

Psikon Sağlık ve Psikolojik Danışmanlık Merkezi olarak psikolog Konya, Ankara ve çevre illerde aile terapisi, yetişkin terapisi, çocuk terapisi başta olmak üzere bir çok alanda psikolojik destek sunmaktayız. Sadece fiziksel sağlık değil ruhsal sağlığında toplumun en önemli parçalarından olduğunun bilincinde hizmet sunmaktayız.

İletişim

Yasal Uyarı..!

Web sitemizin içeriği, ziyaretçilerimizi bilgilendirmeyi amaçlayan bir nitelik taşımaktadır. Sitede bulunan bilgilerin hekim tedavisi veya danışmanlık hizmetinin yerine geçmediği unutulmamalıdır. Sitemiz üzerinden herhangi bir ilaç tedavisine başlanması veya mevcut tedavinin değiştirilmesi önerilmez ve tavsiye edilmez. Web sitemizin içeriği, kişisel teşhis veya tedavi yöntemi seçimi için değerlendirilmemelidir. Türkiye Cumhuriyeti yasalarına aykırı ilan veya reklam amacı güdülmemektedir.

Sitemizde kullanılan görsel ve illustrationlar Psikon’a ait olup izinsiz kullanılması durumunda yasal süreç başlatılacaktır. © 2016 – 2024
Psikon Sağlık ve Psikolojik Destek Merkezi. Tasarım: Furkan Reklam Ajansı